메디칼타임즈=최선 기자통풍 병력이 있는 환자의 경우 혈청 요산 수치를 보다 적극적으로 관리해야 한다는 연구 결과가 나왔다.보통 통풍은 혈액 검사를 통해 요산 수치가 7mg/dL 이상 나올 경우 의심할 수 있지만 통풍 이력이 있는 경우 6 이상부터 통풍 발작 위험이 상승하기 시작했다.미국 보스턴 매사추세츠 종합병원 류마티스과 나탈리 맥코믹 교수 등이 진행한 혈청 요산 수치에 따른 재발성 통풍 빈도 연구 결과가 국제학술지 JAMA Network에 6일 게재됐다(doi:10.1001/jama.2023.26640).통풍 발작 위험 예상에 혈청 요산 수치 사용이 적절하다는 연구 결과가 나왔다.통풍은 퓨진의 대사 산물인 요산이 혈액에서 녹지 않고 결정 형태로 체내에 축적될 때 염증 반응을 일으켜 발생하는 질환이다.보통 요산 수치의 정상범위는 7mg/dL 미만으로 보지만 요산 수치가 높아도 별다른 증상이 없는 무증상 고요산 혈증 상태인 경우도 있고, 급성 통풍에서도 요산 수치가 정상범위에 있는 경우가 있어 요산 수치만으로는 통풍 발작을 예상하기 어렵다.연구진은 통풍을 경험한 사람들에게서 혈청 요산 수치가 통풍 발작 가능성을 예측하는 데 도움이 될 수 있는지 여부는 불분명하다는 점에 착안, 요산 수치와 통풍 발작 및 입원의 빈도를 살피는 코호트 분석에 착수했다.2006년부터 2010년까지 영국에서 확인된 통풍 병력이 있는 환자 3613명을 대상으로 평균 8.3년간 요산 수치 및 통풍 발작 빈도를 조사했다.분석 결과 이 중 1679건(95%)의 급성 통풍 발작은 요산 수치가 6mg/dL 이상인 사람에게서 발생했고, 1731건(98%)은 기준선 혈청 요산염이 5mg/dL 이상인 사람에게서 발생했다.1000인-년당 급성 통풍 발작 발생률은 6mg/dL 미만인 참가자의 경우 10.6명에 그쳤지만 6.0~6.9mg/dL 수준의 경우 40.1명, 7.0~7.9mg/dL 수준의 경우 82.0명, 8.0~8.9mg/dL 수준의 경우 101.3명, 9.0~9.9mg/dL인 경우 125.3, 10mg/dL 이상인 경우 132.8명으로 수치 6을 기준으로 급상승했다.1000인년당 입원율도 수치 6을 넘어가는 순간부터 농도에 따라 급상승했다.입원율은 기준 혈청 요산이 6 mg/dL 미만인 경우 0.18, 6.0~6.9 mg/dL인 경우 0.97, 7.0~7.9 mg/dL인 경우 1.8, 8.0~8.9mg/dL인 경우 2.2, 9.0~9.9mg/dL인 경우 6.7, 10mg/dL 이상인 경우 9.7로 수직 상승했다.연구진은 "통풍 병력이 있는 환자를 대상으로 한 이번 연구에서 혈청 요산 수치는 후속 통풍 발작의 위험 및 재발성 통풍으로 인한 입원율 위험을 나타냈다"며 "이러한 발견은 통풍 재발 위험을 평가하기 위해 기본적으로 혈청 요산 수치를 사용하는 것을 지지한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자한국형 통풍 진료 지침의 필요성이 공론화된지 5년만에 지침이 완성됐다.미국 류마티스학회와 유럽 류마티스방지연맹 등에서는 관련 지침이 존재했지만 서양과 동양인의 식습관 및 음주 문화 차이로 인해 그대로 적용하기 어렵다는 한계가 있었다.류마티스내과, 신장내과를 비롯 가정의학과, 정형외과 등 다양한 위원이 참여해 지침을 마련한 만큼 다양한 진료과에서의 표준 지침으로 자리잡을 전망이다.통풍 관리를 위한 한국 가이드라인이 내과학회지에 31일 게재됐다(doi.org/10.3904/kjim.2023.206).통풍은 관절염의 가장 흔한 형태로, 전 세계적으로 유병률이 증가하고 있다. 특히 한국에서는 직장내 회식, 과음 문화로 인해 통풍 발병 위험이 상대적으로 더 높은 것으로 간주된다.한국형 통풍 진료 지침이 처음으로 마련됐다.미국, 유럽 등지에서 자체 지침을 마련, 적용해왔지만 한국에서는 지침이 없어 급성 통풍 발작 시 요산 강하제 투약 여부 등 다양한 항목이 임상의의 자체 판단으로 남아있었다.진료지침위원회는 9개의 주요 질문에 대해 체계적인 문헌 검토를 거쳐 증거 수준 및 권장사항의 강도를 결정했다.먼저 항염증제 선택과 관련해 지침은 NSAID, 콜키신 또는 코르티코스테로이드는 통풍 발작에 대한 1차 치료법으로 조건부로 권장하고, 각 약제 선택은 효과를 기준으로 하는 것이 아니라 부작용에 대한 환자의 위험 요인이나 의사의 선호도에 따라 결정하라고 제시했다.급성 통풍 발작 기간에 대한 NSAID와 경구용 코르티코스테로이드의 효과를 비교한 연구는 없지만 RCT에 준하는 연구에서는 트리암시놀론 아세톤이드 근육 주사와 NSAID는 효과와 안전성 면에서 비슷했다.또 7일 동안 8시간마다 경구용 나프록센 250mg과 4일 동안 8시간마다 경구용 콜키신 500mg을 비교한 RCT에서 통증 해소가 완료되는 데 걸리는 시간은 각각 5일과 6일인 것으로 나타났다.급성 통풍성 관절염의 통증 완화 효과에 대해 NSAID와 전신 코르티코스테로이드를 비교한 연구에서는 7일 이내에 두 약물 간에 차이가 없는 것으로 나타났다.7일 동안 8시간마다 나프록센 250mg과 4일 동안 8시간마다 콜키신 500mg을 비교한 연구에서는 7일 이내 통증 감소에 큰 차이가 없었다.급성 통풍성 관절염 치료에서 NSAID와 비교해 전신 코르티코스테로이드는 소화불량(RR 0.50), 메스꺼움(0.25) 및 구토(0.11)의 상대적 위험이 더 낮게 나오는 등 NSAID보다 상대적으로 안전한 것으로 조사됐다.경구 나프록센 투여군과 비교해 경구 콜키신 투여군은 설사(45.9% 대 20.0%; OR 3.31), 두통(20.5% 대 10.7%; OR 1.92) 비율이 더 높아 금기사항이 없는 경우 나프록센이 1차 치료제로 권장된다.한편 의료진간 이견이 있었던 급성 통풍 발작 시 요산 저하제(ULT) 추가와 같은 초기 집중 치료에 대해선 조건부 병용투여로 보다 적극적인 치료 쪽으로 입장을 정리했다.급성 통풍 발작 중에 ULT를 투약하면 기존 통풍 발작이 악화될 가능성이 있어 급성 통풍 발작을 겪는 환자의 경우 혈청 요산염 수치를 빠르게 낮추는 것보다 기존 발작을 완전히 해결하는 것이 더 중요하다는 의견이 대두돼왔다.이에 지침은 "발작 기간 중에 ULT를 시작하면 기존 발작 기간과 심각도가 악화되는지 여부를 조사한 5개 연구를 검토했다"며 "발작 기간 중 ULT 투약과 되면 발작이 완전히 해소된 후 투약한 것에 대한 연구 증거에 따르면 발작의 지속 시간에는 큰 차이가 없는 것으로 나타났다"고 설명했다.지속 시간뿐 아니라 통증 강도에서도 큰 차이가 없었다.지침은 "기존 발작의 첫 14일 관찰 기간 동안 ULT 그룹과 위약 사이의 통증발작심각도 척도(VAS) 점수에는 유의미한 차이가 없었다"며 "발작 중에 ULT를 시작하는 것과 통풍 발작이 완전히 해소된 후 ULT를 시작하는 것 사이에 통증 심각도에 유의미한 차이가 없다는 증거가 있다"고 결론내렸다.알로푸리놀이나 페북소스타트와 같은 요산 저하제를 통해 급격히 혈청 요산염 수준이 감소할 경우 발작이 생길 수 있다는 점에서 지침은 ULT 요법을 시작할 경우 예방요법으로 콜키신 병용투여를 권장했다.이어 ULT를 복용하는 모든 통풍 환자의 경우 혈청 요산염 목표를 6mg/dL 미만으로 유지하고 통풍 재발 방지를 위해 조건부로 ULT를 무기한으로 지속할 것, 만성 결절성 통풍에서 개별 환자의 위험/이익에 따라 잔틴 산화효소 억제제(XOI) 또는 요산 배출제를 선택하는 것이 조건부로 권장된다.다만 심혈관 결과를 개선하기 위한 ULT 처방 및 무증상 고요산혈증이 있는 만성 신장 질환 3~4기 환자에서 신장 기능을 보호하기 위해 ULT 처방에 대해선 증거가 부족해 권장 사항을 공식화하지 않았다.

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병약에서 심부전약으로 진화한 SGLT-2 억제제가 통풍 및 통풍 발작, 통풍으로 인한 입원율 감소에도 효과가 있는 것으로 나타났다.미국 매사추세츠 종합병원 류마티스과 나탈리 맥코믹 교수 등이 진행한 SGLT-2 억제제의 통풍 발작 감소 효과 코호트 연구 결과가 미국내과학회지 Annals of Internal Medicine에 25일 게재됐다.자료사진선행 연구에서 다파글리플로진, 엠파글리플로진과 같은 SGLT-2 억제제 계열 약제가 혈청 요산 수치를 감소시키는 것으로 나타나면서 통풍에 대한 적응증 확대 가능성이 제기돼 왔다.연구진은 SGLT-2 억제제가 통풍 및 통풍으로 인한 응급실 방문 또는 입원 환자들 사이에서 통풍 발작을 예방하는지 확인하기 위해 다른 계열 당뇨병 약제인 DPP-4 억제제 투약군과 관련 사건 발생을 비교했다.2014년 1월 1일부터 2022년 6월 30일까지 인구 데이터베이스에 등록된 SGLT-2 억제제 혹은 DPP-4 억제제를 복용한 2형 당뇨병 통풍 환자 8150명을 대상으로 심혈관질환 사건 발생 및 통풍 발작 건수를 조사했다.인구 연계 행정 데이터베이스에는 모든 처방, 퇴원, 응급실 및 외래 환자 방문에 대한 통계 정보가 포함됐다.성향 점수 일치 후 두 그룹을 비교한 결과 SGLT-2 억제제 복용군은 DPP-4 억제제 복용군 대비 1000인년 당 발작 사건 비율이 더 낮았다(52.4건 대 79.7건, RRR 0.66).이는 SGLT-2 억제제를 복용할 경우 통풍 발작을 겪게 될 위험이 약 34% 낮아진다는 뜻이다.통풍으로 인한 응급실 방문·입원의 위험도 역시 SGLT-2 억제제 복용군에서 절반 가량 하락했다(RR 0.52).비슷하게 심근경색의 위험은 31%, 뇌졸중 위험은 19% 낮아졌지만 SGLT-2 억제제 복용군의 생식기 감염 위험은 두 배 이상 상승했다(HR 2.15). SGLT-2 억제제는 기전 상 소변으로 포도당 배출을 증가시키기 때문에 생식기 감염 위험 증가가 보고된다.연구진은 "코호트 분석에서 SGLT-2 억제제는 재발성 발작 및 응급실 방문·입원을 줄이며 심혈관계 보호 혜택까지 제공했다"며 "다양한 이점을 고려하면 통풍과 심혈관계 후유증의 발생 부담이 높은 2형 당뇨병 환자들 사이에서 SGLT-2 억제제는 이 둘을 모두 해결하기 위한 괜찮은 옵션"이라고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자매월 요산염 감소 요법(ULT)을 상향하는 집중 치료 요법이 1년 내 혈청 요산염 목표치에 도달할 가능성이 더 높다는 연구 결과가 나왔다.일반 통풍 치료와 집중 치료의 1년 간 혈청 요산염 수치를 비교한 연구 결과가 미국 류마티스학회(ACR 2022) 연례회의에서 13일 공개됐다.자료사진통풍 치료 지침은 학회마다 다소 다르다. 영국 류마티스학회는 목표 혈청 요산염 수치를 5mg/dL 미만으로 엄격하게 규정하고 있는 반면 미국 류마티스학회는 6mg/dL 미만을 목표치로 세웠다.환자들이 치료 과정에서 통풍 발작을 겪는다는 사실에 착안, 연구진은 초기 엄격한 요산 수치 관리가 보다 효과적인지 확인하기 위해 임상에 착수했다.단일센터에서 3년간 18~85세 110명의 환자를 모집해 일일 100mg 알로푸리놀 혹은 일일 80mg의 페북소스타트를 투약했고 첫 6개월은 통풍 발작에 대비해 콜키친 또는 NSAID를 예방약물로 받았다.연구진은 0개월, 6개월, 12개월째 요산염 수준을 검토하고 목표 혈청 요산염 수준에 도달할 때까지 추적 관찰했다.총 89%의 환자가 임상 종료 말기에 알로푸리놀을 복용하고 있었다. 임상 종료 시 알로푸리놀 투약 용량은 엄격한 관리 그룹에서 200~900mg(평균 400mg) 올라갔고 기존 관리 그룹에서 0~400mg(평균 200mg)이었다.총 48명의 일반 관리 그룹 및 47명의 엄격한 관리 그룹이 임상을 마쳤는데 분석 결과 기준선에서 엄격한 관리를 받는 환자의 56%, 일반 관리 환자의 58.5%에서 요산나트륨 결정이 검출됐다. 혈청 요산염의 평균 수치는 엄격한 관리 그룹에서 490 μmol/L(8.24mg/dL), 기존 관리 환자의 경우 470 μmol/L(7.9mg/dL)이었다.1년간 엄격한 관리 그룹의 환자 중 89.4%가 요산염 목표치를 달성한 반면 일반 관리 그룹의 환자는 39.6%에 그쳤고 6개월 엄격한 관리 그룹은 혈청 요산염 수치가 37.6% 감소했지만, 기존 관리 군에선 18% 감소했다.문제는 통풍 발작이 엄격한 관리군에서 더 빈번했다는 점. 엄격한 관리군과 일반 관리군의 발생 빈도는 월 평균 (0.35 대 0.13)으로 엄격한 관리군에서 보다 많았다.따라서 장기적인 예후를 따지면 엄격한 관리가 필요하지만 월간 발생하는 통풍 발작의 빈도는 더 많았기 때문에 환자별로 치료 적용을 개별화할 필요성이 있다는게 전문가들의 견해다.

메디칼타임즈=최선 기자연구마다 결론이 달랐던 통풍환자에서의 암 발병률과 관련해 국내에서 대규모 코호트가 진행돼 주목된다.활성산소를 제거하는 요산의 작용 기전이 암 활성화를 억제할 수 있다는 선행연구에도 불구하고 실제 국민건강보험공단 데이터는 이와 상반된 결과를 내놓았기 때문이다.자료사진강원대병원 류마티스내과 오윤정 교수 등이 참여한 국내 통풍환자에서의 암 발병 상관성 코호트 연구 결과가 내과학회지에 접수돼 발간될 예정이다.통풍은 요산의 농도가 높아져 요산 결정체가 여러 조직에 축적되는 것을 특징으로 한다.논란의 발단은 요산이 체내에서 강력한 항산화제 역할을 한다는 것. 요산은 활성산소를 파괴해 파킨슨병, 알츠하이머병, 근위축성 측경화증과 같은 신경퇴행성 질환으로부터 보호 기능을 하는 것으로 알려졌다.선행 연구는 통풍과 암의 연관성에 관해 상반된 데이터를 지속 보고했다. 낮은 혈청 요산 수치가 암 관련 사망률을 높인다는 연구가 요산의 항산화 작용에 설득력을 부여한 반면, 스웨덴의 연구는 통풍환자에서의 더 높은 암 발병률을, 대만에선 비뇨기암과 같은 특정암의 수치 향상을 보고한 바 있다.이에 착안한 연구진은 전국 단위 건강보험공단(NIH) 데이터를 기반으로 코호트를 통해 통풍 위험과 암 위험 사이의 연관성을 조사했다.2007년 1월부터 2018년 12월까지 NIH 청구 데이터에 등록된 20세 이상 17만 9930명의 환자를 대상으로 교란 변수를 조정한 후 암 발생을 위한 위험비(HR)을 분석했다.통풍환자 대부분은 알로푸리놀(85.49%)을 처방 받았고, 콜히친을 받은 환자는 11.74%에 불과했다.분석 결과 통풍환자에서의 전체 암의 위험비는 1.08이었다. 통풍에 걸릴 경우 약 8%의 암 발병률이 상승한다는 뜻이다. 통풍 환자에서 전체 발병률이 유의미하게 높았지만 피부, 자궁경부, 전립선암 발병률은 더 낮았다.동반질환 여부 등 교란 변수를 조정한 이후에도 유의미한 상관성이 나타났다(HR 1.053).암종 별로 위험도를 분석한 결과 식도암, 위, 대장, 간, 췌장암, 폐암, 난소암, 신장암, 방광암 사이에 연관성이 있는 것으로 나타났지만 전립선암 발병 위험은 12% 가량 낮아져 음의 상관관계를 나타냈다.이와 관련 오윤정 교수는 "통풍 환자의 암 위험 증가는 고요산혈증을 통한 활성산소 및 질소 합성이 염증 스트레스를 촉진해 종양 생성을 가속화하는 것으로 보인다"고 설명했다.그는 "연구 대상자의 85.5%가 알로푸리놀을 처방 받았다"며 "알로푸리놀의 항산화 및 항염증 작용은 발암 보호 효과가 있으므로 알로푸리놀이 전립선암 발생 위험을 낮춘 것으로 풀이된다"고 제시했다. 

메디칼타임즈=최선 기자통풍약(고요산혈증) 페북소스타트와 알로푸리놀이 사망률 증가 누명에서 벗어날 조짐이다. 페북소스타트의 최근 연구에서 사망률 위험 증가가 없다는 결론에 이어 알로푸리놀 역시 1만명이 넘는 대규모 연구에서 관련이 없는 것으로 나타났다.중국 창사시 상아병원(Xiangya) 소속 지웨이(Jie Wei) 교수 등이 진행한 만성신장질환자 대상 알로푸리놀 투약과 사망위험 상관성 연구 결과가 25일 국제학술지 내과학회보(annals of internal medicine)에 게재됐다(doi.org/10.7326/M21-2347).알로푸리놀은 통풍약으로 처방되는 대표적인 약물이다. 통풍 발병은 신장에도 영향을 끼치는데 통풍 환자 5명 중 1명꼴로 만성 신장질환(CKD)을 가진 것으로 알려졌다. 문제는 이전 연구에서 통풍 및 CKD 환자들에 알로푸리놀을 투약했을 때 사망위험이 2배 증가 가능성이 있었다는 것.통풍에 대표적으로 처방되는 약제 알로푸리놀연구진은 실제 연관성을 살펴보기 위해 통풍과 CKD를 동반한 40세 이상 환자 1만 554명을 각각 알로푸리놀 투약군과 비투약군으로 나눠 코호트 조사했다.분석 결과 알로푸리놀 투약 5년후 사망 위험은 비투약군 대비 오히려 15% 정도 낮아졌다(위험비 HR 0.85). 올로푸리놀 투약군은 100명당 4.9명이 사망한 반면 비복용군은 5.8명이 사망했다.혈청 요산수치 목표치를 달성한 환자들에서도 사망률의 상관성은 없었다.연구진은 혈청 요산수치를 달성한 1484명을 대상으로 비투약군과 사망위험을 비교한 결과 사망률은 13% 낮은 것으로 나타났다.연구진은 "이번 연구는 신장질환 환자에 대한 알로푸리놀 투약이 사망률을 높이지 않는다는 설득력 있는 증거를 보여준다"며 "이전의 연구들이 알로푸리놀 환자들 사이에서 높은 사망률을 발견했던 이유는 실제 환자들이 통풍 질환이 없었을 가능성이 있다"고 제시했다.이어 "통풍은 사망률을 증가시킬 수 있기 때문에 알로푸리놀로 효과적으로 치료하면 사망률을 감소시킬 수 있다"며 "알로푸리놀 투약군에서 보다 합병증이 적었던 경향이 있어 추가 연구가 필요하다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=원종혁 기자 통풍 치료에 가장 중요한 목표로 '요산저하치료(ULT)'를 통한 증세 조절이 꼽혔다. 단순히 요산 수치 모니터링에만 머무를 것이 아니라, 환자와의 충분한 상담을 통해 일찍부터 요산저하치료에 혜택을 고려해봐야 한다는 의견이다. 올해 가이드라인 업데이트를 단행한 미국류마티스학회(ACR)에서도 새 통풍 치료지침을 통해, 모든 통풍 환자에서 요산저하치료를 시작하도록 강력하게 권고한 것과 일맥상통하는 대목이다. 최신 통풍 치료에 방향성을 분석한 연구는 국제학술지인 임상류마티스학회지(Journal of Clinical Rheumatology) 6월 11일자 온라인판에 게재됐다(J Clin Rheumatol. 2020;26(4):129-133). 인터넷 조사로 이뤄진 이번 연구의 핵심은, 그간 학계에서 논란이 돼온 통풍 치료의 최종 목표를 어디에 둘 것인가 하는 부분이었다. 다시말해 단순히 '통풍 환자 요산(urate) 모니터링'에 초점을 맞출것인지, 아니면 '요산저하치료(urate-lowering therapy, 이하 ULT)를 통한 증세 관리'에 집중하느냐 하는 문제였다. 연구팀은 통풍 및 관절염 치료와 교육을 다루는 비영리단체인 'Gout and Uric Acid Education Society' 웹싸이트에 방문한 환자 및 의료진들을 대상으로 일정 시점에 전체 또는 특정 대표 집단을 대상으로 시행하는 인터넷 단면조사(cross-sectional Internet survey)를 실시했다. 그 결과, 320명의 통풍 환자들이 조사에 참여했는데 평균 연령은 57세로 72%가 남성 환자들이었다. 또한 평균 통풍 유병기간은 7.6년으로 직전년 통풍 발작은 5.2회, 평균 2.7개의 동반질환을 가지고 있었다. 그 결과 약 3분의 2 환자들이 매우 심각하거나 중증 통풍 증세를 호고하고 있었으며, 삶의질 조사에도 악영향을 미치는 것으로 응답했다. 더욱이 응답자들의 3분의 1에서만이 진료실 내원시 의료진과 통풍 치료에 대해 논의를 하는데 절반 이상의 시간을 소비하는 것으로 나타난 것이다. 이와 관련해 54%의 응답자만이 담당 의료진으로부터 ULT 치료전략을 처방받은 것으로 조사됐다. 환자들의 선호도 조사에서는 통풍 증세 조절에 대한 비중이 높았다. 증세 조절을 위해 혈청 요산 수치를 낮추는 전략이 가장 중요하다고 응답한 비율이 62%, 단순 혈청 요산저하 모니터링에 대해서는 32%로 선호도가 비교적 낮았다. 이 밖에도 치료 만족도에 있어 가장 중요한 영역으로 '환자 교육'과 '효율적인 의료진-환자 상담' '식습관 및 생활습관 교정' '혈청 요산 모니터링 목표 수립' '통증관리 및 발작 예방' '약물 관리' 순으로 꼽았다. 이에 대해 "환자들에서 통풍 증세 조절과 혈청 요산 수치 모니터링은 치료 목적 수립에 가장 중요한 요소라는 사실을 재확인한 결과"라고 설명했다. 8년만 개정 통풍 지침 "ULT 일찍이 시작, 알로푸리놀 강력 권고" 한편 미국류마티스학회(ACR)는 지난달 2020년 통풍 관리 가이드라인을 8년만에 업데이트했다. 여기서 통풍 환자의 1차 치료제로 '알로푸리놀'을 강력하게 권고하는 동시에, 기존 1차 치료제였던 '페북소스타트'의 경우는 심혈관 안전성 문제 등을 이유로 추천하지 않았다. 무엇보다 지침에서는 통풍 환자의 치료목표로 요산저하치료(ULT)의 역할을 강조했다. 특히 '통풍 결절 1개 이상' '통풍과 관련된 방사선 손상' '연간 2회 이상 발작(flares) 발생' 등이 보고된 환자에서는 요산저하치료를 일찍이 시작하도록 권고한 것이다. 더불어 '발작이 드물게 나타나거나' '3기 이상의 중등도 이상 만성신장질환 동반 경우' '혈청 요산 9mg/dL 초과' '요석증(urolithiasis)' 등을 가진 통풍 환자에서도 요산저하치료를 조건부로 사용할 수 있도록 주문했다. 다만, 발작이 처음 나타난 통풍 환자이거나 무증상 고요산혈증 환자에서는 요산저하치료를 권고하지 않았다. 요산저하치료를 위한 1차 치료약제로는, 알로푸리놀을 강력 추천했으며 문제가 되는 만성신장질환 동반 환자에서도 동일하게 알로푸리놀의 사용을 권고했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 혈중 요산 농도가 대사증후군 발병과 강력한 상관 관계가 있다는 연구 결과가 나오면서 이를 기반으로 하는 임상 관리 지침이 나올지 주목된다. 밀접한 상관 관계를 입증했다는 점에서 요산 수치를 통해 대사증후군 진단까지 가능한 모델이 될 수 있다는 평가가 나오고 있는 것. 하지만 여전히 독립적인 인과관계까지는 보여주지는 못했다는 점에서 후속 연구가 뒷받침돼야 한다는 것이 전문가들의 의견이다. 한국인 대상 최초 연구…요산, 대사증후군 위험 1.5배 높여 Journal of korean medical science를 통해 소개된 이번 연구는 인하대 의과대학 서영주 교수팀이 이끄는 연구진에 의해 진행됐다(doi.org/10.3346/jkms.2019.34.e307). 이전의 연구들이 대사증후군의 위험 인자로 혈청 요산의 중요성을 제시했지만 한국인을 대상으로 한 임상이나 분석은 없었기 때문이다. 요산 수치와 대사증후군 사이의 강력한 상관관계를 입증하는 연구결과가 나왔다. 이에 따라 연구진은 한국 성인 환자 5758명을 대상으로 혈청 요산과 대사증후군의 연관성을 알아보기 위한 분석을 진행하고 나아가 최적의 요산 관리 수치(컷 오프)를 제시하는데 중점을 뒀다. 연구 결과는 매우 분명했다. 혈청 요산 수치가 대사증후군 발병과 밀접한 상관관계가 있다는 결과가 나왔기 때문이다. 그들의 건강 데이터와 설문조사를 병합해 로지스틱 분석을 활용한 결과 성별과 연령, 음주 및 흡연 등 대사증후군의 변수를 모두 조정해도 요산 수치 하나 만으로 대사증후군 위험이 상당히 높아졌다(P

메디칼타임즈=최선 기자 당뇨병 치료제 SGLT2 억제제가 심부전 치료 효과 증명에 이어 통풍 치료제로 진화할 가능성을 내비치고 있다. SGLT2 계열 성분 카나플로진의 대규모 연구인 CANVAS 사후 분석에 이어 코호트 연구에서도 최대 통풍 위험을 39% 감소시키는 등 다수의 증거들이 축적되고 있다. 하버드의대 브리검병원 마이클 프랠릭(Michael Fralick) 교수팀은 실제로 SGLT2가 제2형 당뇨병 환자에서 요산 수치를 낮추는지 연구한 결과를 미국류마티스학회/류마티스전문가협회 (ACR/ARP) 연례 회의에서 12일 발표했다(acrabstracts.org/abstract/assessing-the-risk-of-gout-with-sodium-glucose-co-transporter-2-inhibitors-a-population-based-cohort-study). SGLT2는 신장에서 포도당 흡수를 억제, 소변으로 당을 배출하는 기전으로 혈당을 조절한다. 연구진은 SGLT2가 배뇨를 통해 혈청 요산 수치를 낮출 수 있으며 요산의 재흡수도 제한한다는 점에 착안, SGLT2와 글루카곤 유사 펩티드-1 수용체(GLP1)를 처방한 제2형 당뇨병 환자들의 통풍 위험을 평가했다. 2013년 3월부터 2017년 12월까지 SGLT2와 GLP-1를 새로 처방받은 환자를 1:1 성향 스코어 매칭해 11만1419쌍을 대상자로 선정했다. 통풍의 병력이 있거나 이전에 통풍 치료를 받은 환자는 제외했다. 일차 평가는 14일 이내에 새롭게 통풍 관련 치료로 진단받는지 여부였고, 이차는 심부전 입원 비율 및 봉와직염으로 평가했다. 결과를 보면 SGLT2 처방 환자의 통풍 발생 비율은 1000인년(person-years) 당 4.9로 GLP1 처방 환자의 8.1보다 낮았다. 평균 177일의 추적 관찰 기간 동안 SGLT2 처방군의 통풍 발생 위험(Hazard Ratio)는 0.61로 39% 위험도가 감소한 것으로 나타났다. 연구진은 "SGLT2 억제제를 처방 한 제2형 당뇨병 환자는 GLP1 작용제를 처방한 환자에 비해 통풍 비율이 낮았다"며 "SGLT2는 통풍 발생 위험을 줄일 수 있지만, 이 관찰을 확인하기 위해 향후 연구가 필요하다"고 제안했다. 이같은 연구 결과는 SGLT2 성분의 대규모 연구인 CANVAS 연구에서도 메타분석에서도 확인된다. 영국 옥스퍼드 대학 조지 세계보건연구소(George Institute for Global Health) 징웨이 리(JINGWEI LI) 연구진이 진행한 제2형 당뇨병 환자에서 카나글리플로진의 요산과 통풍에 미치는 영향 연구 역시 SGLT2가 혈청 요산 수치를 감소시킨다는 결과를 나타냈다(doi.org/10.2337/db19-1216-P). CANVAS 프로그램은 제2형 당뇨병 환자 1만142명을 무작위로 카나글리플로진 또는 위약에 배정해 통풍, 고요산혈증으로 인한 이상 반응을 비교했다. 통풍에 대한 HR은 위약과 비교해 카나글리플로진으로 치료된 환자에서 0.64로 위험도가 36% 낮았으며 고요산혈증 HR은 0.57로 43% 가량 위험도가 낮아졌다. 통풍 또는 고요로혈증으로 인한 이상 반응 역시 38% 낮아졌다. 이와 관련 분당서울대병원 내분비내과 임수 교수는 "SGLT2의 배뇨 기전상 요산을 떨어뜨릴 수 있다"며 "직접적으로 통풍에 영향을 미치는지 조사한 연구는 지금까지 없었지만 간접적으로 이와 유사한 효과를 유추할 수 있는 연구들이 나온 바 있다"고 말했다. 그는 "소변이 배출될 때 통풍의 주요 인자인 요산이 같이 배출되면 통풍이 완화될 수 있다"며 "GLP1은 그 기전상 가능성이 약하지만 SGLT2는 기전상 가능성이 있어 더 연구해 볼 가치가 있다"고 설명했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 염증 표적치료제의 유효성 검증 범위가 넓어지고 있다. 임상현장서 주목받는 심혈관 보호 효과를 두고서다. 관절염에 1차약으로 쓰이는 메토트렉세이트(MTX)가 주요 심혈관 사건(MACE) 발생을 줄이는 어떠한 혜택도 발견하지 못한 반면, 극휘귀질환 옵션으로 진입한 인터루킨 표적약 '일라리스(카나키누맙)'는 차별점을 제시했다. 비만 등 만성 대사질환 환자가 급증세를 보이는 상황에서, 신규 염증치료제의 처방권 포지셔닝도 주목할 점이다. 스타틴 치료를 받는 죽상동맥경화증 고위험군 환자에서 이들 염증치료제의 이차 예방효과를 저울질해본 해당 결과는, 미국심장협회(AHA) 연례학술대회 최신 임상 세션에 공개되는 한편 국제 의학술지인 NEJM 온라인판에도 게재됐다. 4000여명 이상의 환자가 등록된 대규모 관찰연구격인 CIRT 결과에 따르면, 저용량 메토트렉세이트(MTX) 요법은 위약 대비 염증 마커나 심혈관(CV) 사건 발생을 줄이는 효과를 보이지 않았다. 비치명적 심근경색을 비롯한 비치명적 뇌졸중 또는 심혈관사망에 유의한 효과를 나타내지 않은 것이다. 특히 이번 임상에는 과거력상 심근경색 또는 다혈관질환, 제2형 당뇨(68%), 대사증후군(32%) 등의 만성 염증 환자 6158명이 대거 등록됐다. 이 가운데 4786명을 대상해 2.3년간의 추적관찰을 끝으로 올해 1분기, 해당 임상은 조기 종료됐다. 그 결과, 저용량 MTX는 염증성 마커들인 IL-β 및 IL-6, hs-CRP 등에 어떠한 영향을 보이지 않은 것으로 평가했다. 주목할 점은 최신 임상 자료를 발표한, 노바티스의 항체신약 일라리스의 포지셔닝이다. 일라리스는 앞서 올해 심장학회서 발표한 대규모 CANTOS 임상에서, 인터루킨(IL)-1β에 작용해 염증반응을 줄이는 동시에 주요 심혈관사건(MACE)을 줄이며 주목받았다. '인터루킨 타깃' 단일클론항체약물 역할?…주요 신호 차단 "혈전성 항염증 반응 저울질' 현재 일라리스는 희귀질환약으로 국내에서도 허가장벽을 넘은지 3년차를 맞고 있다. 2015년 12월 이름조차 생소한 크리오피린 관련 주기적 증후군(CAPS)과 전신성 소아 특발성 관절염(SJIA) 치료제로 국내 시판허가를 받고, 지난 1월 환자들의 요청으로 심평원에 급여 신청서를 다시 제출한 상태. 이러한 일라리스는, 올해 미국심장학회(ACC)에 이어 최근 성료한 유럽류마티스학회(EULAR)에서 1만여명이 등록된 최신 유효성 검증 자료를 공개했다. 카나키누맙이 가진 혈전성 항염증반응의 유효성에 대한 평가 작업이 이뤄진 것이다. 여기서 3개월 1회 주사 전략으로, 죽상동맥경화증을 가진 환자에서 통풍 발생 위험을 절반 가까이 떨어뜨리면서 통풍 예방 및 치료제로의 가능성을 제시했다. 기존 표준 치료옵션인 알로푸리놀 등과 같은 치료제보다 안전성과 유효성에서 더 앞서는 결과로도 눈길을 끌었다. 실제 5년 전, 처방권 진입이 빨랐던 유럽지역에서는 소아특발성 관절염 이외 통풍성 관절염 적응증에도 카나키누맙의 치료적 혜택을 인정한 바 있다. CANTOS 임상 결과에 따르면, 통풍 발생에 예측지표로 거론되는 혈청 요산 수치에는 어떠한 영향도 보이지 않았으나 통풍 발작을 50%~60%까지 잡았다. 연구팀은 "통풍 발생이 심혈관질환 발생과 연관성이 있을 것으로 고려되는 상황에서 현재 통풍 예방 치료제는 없다"면서 "하지만 조만간 IL-1을 타깃하는 치료제들이 통풍 예방요법에 유용한 옵션으로 사용될 가능성을 시사한다"고 언급했다. 한편 이번 메토트렉세이트 및 카나키누맙의 대규모 임상에서는 콜레스테롤 가이드라인 목표 수치를 다르게 잡고 있다. CIRT 임상에서는 공격적인 스타틴 요법 목표치로 68mg/dL를, CANTOS에서는 평균 82mg/dL로 일부 임상 디자인에 차이를 보였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 국내에선 '비용효과성'을 의심받던 극희귀질환치료제가, 주요 학계에선 통풍약으로도 선택폭을 넓히고 있다. 현재 희귀질환약으로 국내 허가장벽을 넘은지 3년차지만, 여전히 비급여 족쇄를 벗지 못한 항체신약 일라리스(카나키누맙)의 얘기다. 노바티스 일라리스주는 2015년 12월 이름조차 생소한 크리오피린 관련 주기적 증후군(CAPS)과 전신성 소아 특발성 관절염(SJIA) 치료제로 국내 시판허가를 받고, 지난 1월 환자들의 요청으로 심평원에 급여 신청서를 다시 제출한 상태다. 올해 미국심장학회(ACC)에 이어 최근 성료한 유럽류마티스학회(EULAR)에서 항체약물인 카나키누맙의 유효성은 또 한 차례 빛났다(Abstract OP0014). 3개월 1회 주사하는 치료전략으로, 죽상동맥경화증을 가진 환자에서 통풍 발생 위험을 절반 가까이 떨어뜨리면서 통풍 예방 및 치료제로의 가능성을 알린 것이다. 기존 표준 치료옵션인 알로푸리놀 등과 같은 치료제보다 안전성과 유효성에서 더 앞서는 결과로도 눈길을 끌었다. 실제 5년 전 유럽지역에서는, 소아특발성 관절염 이외 통풍성 관절염 적응증에도 대한 카나키누맙의 치료적 혜택을 인정하기도 했다. 표준요법에 반응하지 않는 통풍 환자에는 발작 치료제로도 사용되는 것. 이번 결과에서 통풍 발생에 예측지표로 거론되는 혈청 요산 수치에는 어떠한 영향도 보이지 않았으나, 통풍 발작을 50%~60%까지 잡았다는게 주목할 점이다. 다수의 주요 학회에서 발표된 CANTOS 임상 결과는 1만여명이 등록된 대규모 임상 결과로 카나키누맙이 가진 혈전성 항염증반응의 유효성에 대한 평가였다. 발표자인 미국 하버드의대 다니엘 솔로몬 교수팀(브리검여성병원)은 "개념검증 단계에서 나타난 주요한 결과"라면서 "통풍 관리 전략에서 비요산 치료전략의 시사점을 제시해준다"고 말했다. 이어 "카나키누맙은 단일클론항체약물로 인터루킨(IL)-1β 매개하는 주요 신호전달 경로를 차단해 통풍 발작을 절반 넘게 감소시키는 효과와 연관성을 보였다"고 강조했다. 통풍 예방약 가능성 시사 "IL-1 표적 항체신약 주목" 이번 통풍 임상 결과지는 심혈관질환 위험이 높은 환자들을 대상으로 시행한 임상 결과의 하위분석이다. 이들은 고감도 C반응성 단백질(hsCRP) 수치가 2mg/L 이상이고 심부전 후 죽상동맥경화증을 가진 환자들로 체질량지수(BMI)가 29.8로 대부분 과체중 및 비만한 이들이었다. 치료군은 카나키누맙(50mg, 150mg, 300mg)을 3개월 간격으로 1회 주사했다. 그 결과, 모든 용량에서 통풍 발작이 절반 이상 줄었으며 요산 수치에 변화는 없었지만 hsCRP 수치가 감소했다는 것은 주목할 점이다. 위약군에서 통풍 발생과 주요심혈관 사건이 모두 늘은 것과는 비교되는 대목이었다. 연구팀은 "통풍 발생이 심혈관질환 발생과 연관성이 있을 것으로 고려되는 상황에서 현재 통풍 예방 치료제는 없다"면서 "하지만 조만간 IL-1을 타깃하는 치료제들이 통풍 예방요법에 유용한 옵션으로 사용될 가능성을 시사한다"고 언급했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 알로푸리놀을 섞은 최초의 통풍 복합제가 시장 진입에 성공했다. 해당 복합제는 1일 1회 용법(아침 2리터의 물과 함께 복용)으로 아스트라제네카의 주람픽(레시뉴라드)과 알로푸리놀을 섞은 약물이다. 최근 미국FDA는 고정용량 복합제인 '두잘로(제품명)'를 통풍 관련 고요산혈증 치료 적응증으로 최종 시판허가했다. 이에 따라 현재 사용되는 요산합성억제제인 알로푸리놀(allopurinol) 등의 단독요법으로도 혈청 요산이 조절되지 않는 통풍 환자에 폭넓게 이용될 전망이다. 다만 무증상 고요산혈증 치료에는 사용할 수 없다. 복합제 허가 사항을 살펴보면, 두잘로는 레시뉴라드200mg과 알로푸리놀300mg 또는 200mg을 섞은 두 가지 제형이 승인을 받았다. FDA는 "알로푸리놀의 경우 요산의 생성을 줄이고, 2015년 허가된 레시뉴라드는 요산의 배설을 증가시키는 역할을 한다"면서 "이번 복합제는 이중작용 기전으로 혈청 요산이 조절되지 않는 통풍 환자에 새로운 치료 옵션이 될 것"이라고 설명했다. 학회관계자는 "통풍은 악화가 많은 중증 염증성 질환으로, 무엇보다 통풍 환자에선 혈청 요산 수치 조절이 치료의 성패를 가른다"며 "알로푸리놀 단독요법에 효과가 없던 환자에선 치료 대안이 될 것으로 기대한다"고 밝혔다. 한편 주요 임상결과 알로푸리놀 단독요법으로는 혈청 요산이 조절되지 않던 통풍 환자에서, 알로푸리놀+레시뉴라드 복합제 사용 6개월째 혈청 요산은 목표치(6mg/dL 미만)에 도달한 환자는 알로푸리놀 단독투여군 대비 약 2배가 많았다. 흔한 이상반응으로는 두통, 인플루엔자 감염, 크레아티닌 증가, 산역류 등이었다. 두잘로는 급성 신손상 위험과 관련해선 경고문이 붙었다.